Возраст + миома матки

Пара обратилась на приём в декабре 2015 года: на момент обращения пациентке был 41 год, супругу — 47 лет, 7 лет бесплодного брака за плечами.

У супруга брак второй, но детей не было. У супруги первый брак и два прерывания беременности на раннем сроке без медицинских показаний.

В 2015 году до визита в клинику было несколько попыток инсеминации в естественном цикле, но беременность не наступала.

Кроме того, в 2012 году пациентка была прооперирована по поводу множественной миомы матки (консервативная миомэктомия) — узлы были удалены лапаротомическим доступом, полость матки при этом не вскрывалась.

Медицинская справка

Миома матки (ММ) — это моноклональная опухоль, развивающаяся из одной неправильно делящейся клетки мышечного слоя матки.

В настоящий момент нет ни одного лекарственного препарата или метода, способного вылечить данное заболевание. 560 млн. женщин во всем мире имеют миому матки, каждая 5-я женщина до 30 лет и каждая 3-я до 35 лет. Каждая пятая женщина с ММ страдает бесплодием. По причине этого заболевания порядка 100 000 женщин в России ежегодно остаются без матки.

Однозначно подтвердить причинно-следственную связь между ММ и бесплодием, за исключением субмукозной (подслизистой) ММ, сложно. Хотя в целом негативное влияние ММ на частоту наступления беременности и вынашивание не исключается. При этом миома матки как причина бесплодия может быть установлена только в случае исключения других причин снижения фертильности.

При бесплодии Американское общество акушеров-гинекологов (ACOG) рекомендует проводить миомэктомию независимо от размера узла, тогда как в российских клинических рекомендациях размер интерстициального узла для направления на оперативное лечение должен быть более 4-5 см.

Оперативное лечение миомы матки может быть радикальным (удаление матки) и консервативным.

КОНСЕРВАТИВНАЯ МИОМЭКТОМИЯ — ведущий метод восстановления фертильности у женщин с ММ и бесплодием или невынашиванием беременности, заключающийся в удалении «значимых» узлов/узла. Пациентке может быть предложено несколько вариантов консервативной миомэктомии в зависимости от расположения, размера и количества узлов:

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ доступ — операция проводится через три небольших операционных отверстия на передней брюшной стенке.

ЛАПАРОТОМИЧЕСКИЙ доступ — через разрез на передней брюшной стенке.

ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИЯ — при субмукозных (подслизистых) узлах типа 0-II во время проведения гистероскопии.

А также их сочетания в зависимости от сочетанности расположения миоматозных узлов.

Более востребованы в настоящее время лапароскопические операции, однако при наличии множественной миомы матки (3 и более узлов) хирурги с большей долей вероятности предложат пациентке лапаротомический доступ как наиболее эффективный в восстановлении матки и последующей профилактики разрыва матки по рубцу во время беременности.

Минусом лапароскопии может быть не только несостоятельность швов на матке, но и риск повторного образования узлов.

Любой хирург независимо от оперативного доступа обязан предупредить пациентку о вероятности развития спаечного процесса после операции и необходимости консультации репродуктолога через 6-12 месяцев после операции в случае ненаступления беременности.

На момент обращения был выявлен рецидив миомы матки с расположением узла в шейке матки, размер узла был около 2 см. Также был диагностирован полип в полости матки.

Провели обследование в условиях клиники: нашли проблемы в спермограмме супруга и снижение запаса яйцеклеток у супруги по данным УЗИ и уровню АМГ. Сделали гистероскопию, удалили полип эндометрия, подготовили эндометрий к программе. Пролечили супруга.

Первую программу ЭКО по короткому протоколу провели в апреле 2016 года. С учётом возраста, данных гормонов и количества фолликулов по УЗИ, для стимуляции использовали высокие дозы мочевых гонадотропинов. Получили 6 ооцитов, из них всего 3 зрелых несмотря на 11 дней стимуляции. Выросло 2 эмбриона (8В, 7В), которые мы и перенесли на 3 день. Беременность не наступила.

После протокола в связи с нарушением показателей свертывания крови провели дополнительное обследование на мутации системы гемостаза, проконсультировались у гематолога.

Пара 2 месяца отдохнула, принимала витамины, у пациентки дополнительно использовался андрогенный прайминг.

Медицинская справка

На сегодняшний день в арсенале репродуктолога есть множество схем стимуляции суперовуляции и их различные модификации. Цель этих протоколов и схем одна — получить достаточное количество яйцеклеток, а в последующем эмбрионов хорошего качества для достижения беременности с минимальными рисками осложнений, прежде всего гиперстимуляции яичников.

Выбор протокола осуществляется на основании опыта репродуктолога с учетом возраста пациентки, уровня гормонов АМГ, ФСГ и количества антральных фолликулов по данным УЗИ ОМТ. Также учитывается исход программ ЭКО в случае их наличия в анамнезе.

Среди наиболее значимых факторов, определяющих успех программ ЭКО, возраст женщины. После 35 лет у женщин физиологически запрограммированная гибель ооцитов (апоптоз) идет более стремительно, что приводит к получению меньшего числа яйцеклеток, а следовательно и эмбрионов на перенос.

Пациентки старшей возрастной группы — это «боль» каждого репродуктолога, они плохо реагируют на протоколы стимуляции по различным причинам: снижение запаса яичников и гормональный дисбаланс.

Кстати, многие женщины длительное время принимают контрацептивы, которые якобы сохраняют запас яйцеклеток, думая, что успеют родить и в 50 лет, ведь менструация сохранена, но это не так. Расход яйцеклеток идет ежедневно, ежемесячно, и этот процесс необратим.

Стимуляция суперовуляции ЭКЗОгенными гонадотропинами приводит к росту всех фолликулов, заложенных в данном МЦ, однако, формирование пула растущих фолликулов начинается уже в конце лютеиновой фазы предшествующего МЦ. У пациенток со сниженным овариальным резервом, в т.ч. и возрастных, чаще наблюдается асинхронный рост фолликулов в связи с изменениями чувствительности растущих фолликулов к гормону ФСГ. Изначально асинхронный рост фолликулов сохраняется и в ответ на стимуляцию, что приводит к получению меньшего числа зрелых ооцитов и, как следствие, эмбрионов.

Считается, что избежать подобной ситуации можно путем подавления роста ФСГ в середине второй фазы предшествующего МЦ. Для подавления повышения ФСГ и преждевременного отбора доминантных фолликулов в конце второй фазы МЦ было предложено использование КОК за цикл до стимуляции или протоколы с агонистами ГнРГ. Однако у бедноответчиков мы рискуем либо отменой стимуляции по причине отсутствия ответа яичников на стимуляцию, либо получением малого количества зрелых ооцитов. Поэтому были предложены другие схемы и препараты — андрогены, эстрогены для предварительной подготовки таких пациенток — тестостероновый, эстрогеновый прайминг.

2 попытка ЭКО все по тому же короткому протоколу с высокими дозами мочевых гонадотропинов. В результате получили 7 яйцеклеток и на 5-й день перенесли две прекрасные бластоцисты. После переноса строго соблюдали все предписания гематолога. От генетического исследования эмбрионов пара отказалась.

К сожалению, нас опять постигла неудача.

По настоятельной просьбе пациентки провели исследование маточных труб при помощи УЗ-ГСГ для исключения гидросальпинксов (по УЗИ подозрение то ли на гидросальпинкс, то ли на паратубарные кисты). Патологию труб исключили.

В новый протокол вступили в ноябре 2016 года. Решили не менять стимуляцию: протокол, препарат. Из 4-х ооцитов выросли три бластоцисты, материал которых был отправлен на генетическое исследование методом arr CGH. Результаты диагностики нас обрадовали, 2 эмбриона были здоровы и рекомендованы к переносу.

Медицинская справка

Генетический анализ эмбриона — это исследование эмбриона на генетические (хромосомные) нарушения (количественные и качественные) до его переноса в полость матки.

Зачем смотреть кариотип плода, ведь у нас с супругом кариотипы в норме?

Кариотип эмбриона может быть патологическим даже при абсолютно нормальных кариотипах (46 ХХ, 46 ХУ) обоих родителей. Очень частой причиной нарушений в кариотипе плода является возраст женщины!

Современные методы диагностики arr CGH и NGS позволяют провести анализ эмбриона по всем 46 хромосомам, что и делает эти методы уникальными. Для проведения исследования эмбрионы культивируют до 5-6-7-го дня и путём биопсии (отщипывания) получают часть трофобласта эмбриона, который и отправляют на анализ.

При этом никакого вреда эмбрионе не наносится — трофэктодерма полностью восстанавливается.

Пробиопсированные эмбрионы сразу замораживаются и переносятся в криоцикле после получения результатов.

В настоящее время предимплантационная диагностика разделилась на ПГТ-А (диагностика анэуплоидий — неправильного набора хромосом эмбриона) и ПГТ-М (диагностика у эмбриона моногенного заболевания, источником которого являются оба или один из родителей).

Показания для ПГТ-А в данном случае: возраст пациентки, наличие двух неудачных программ ЭКО.

Подготовка к криопротоколу, новая надежда, вера в успех и с особым усердием выполнение всех рекомендаций.

Криопротокол с учетом миомы матки, возраста, особенности работы яичников проводился на заместительной гормональной терапии с блокадой гипофиза — так называемый длинный криопротокол.

В день Х по просьбе пациентки разморозили 2 бластоцисты (с учетом уже имеющегося опыта) и перенесли в полость матки. Опять волнительное ожидание, строгое до фанатичной педантичности выполнение всех назначений и рекомендаций гематолога. Через 2 недели результат ХГЧ, как гром среди ясного неба...

---

НЕ РЕКОМЕДУЕТСЯ переносить сразу 2 эмбриона после ПГТ-А, и я стараюсь отговорить своих пациентов от подобного переноса, хотя есть исключения.

Почему?

С одной стороны перенос двух эмбрионов с большей долей вероятности может привести к наступлению многоплодной беременности — в лучшем случае двойни, а если каждый разделится, то к четверне.

С другой стороны при переносе сразу двух эмбрионов, мы можем потерять оба, если есть другая невыясненная причина отсутствия имплантации — эндометрий, матка....

---

Второй вариант оказался наш.

Земля ушла из-под ног и у пациентов, и у меня. Нет, этого не может быть! Все сделано, все учтено, как? Почему?

Как теперь уже понятно, кроме одного — миомы матки. «В шейке, маленькая, не влияет, пытайтесь без операции, придёте снова, если не получится...» — говорили все хирурги, к которым пришлось обратиться с этой проблемой в тот период.

Расстроились, пережили и снова в бой с бесплодием, времени, к сожалению, мало. Ребята просто молодцы: воля в кулак, взаимное уважение, поддержка, ещё большее сплочение семьи и опять протоколы ЭКО.

С короткого протокола ЭКО после провального крио пациентка была снята — не было ответа яичников на стимуляцию.

В апреле 2017 года новая программа, двойной перенос — на третьи и на пятые сутки по одному эмбриону (супруги однозначно решили не делать ПГТ-А), результат прежний.

Пара принимает решение использовать донорские ооциты (по-прежнему хирурги не рекомендуют удалять миому).

Далее ещё три попытки переноса эмбрионов с донорскими ооцитами: с синхронизацией с донором и переносом нативного эмбриона, переносы криобластоцист по различным схемам подготовки эндометрия с учетом данным ИГХ.

Результат одинаков — отсутствие имплантации и ХГЧ меньше 1 во всех программах (единственное отличие — переносили строго по одному эмбриону-бластоцисте).

Последний из переносов под Новый год, на елках в клинике висят игрушки, да не простые, а аисты. С каждым днём замечаем их катастрофическое убывание. В день переноса на ёлке возле кабинета висят последние 2 аиста: голубой и розовый, смело снимаю и дарю на удачу.

Терпение закончилось, силы, финансы на исходе, НО вера в успех просто несгибаема. «Я знаю у нас все получится!» — говорит мне моя N дрожащим голосом и со слезами в глазах, «Вы только от меня не отказывайтесь!».

Я обещаю ей, что откажусь от неё только в одном случае, когда передам акушерам после 12 недель. И то очень громко сказано, ведут-то акушеры, но мы всегда на связи и с пациенткой, и с нашими акушерами.

Консультируемся у хирургов в ММА им. Сеченова — наши аргументы: разные программы, со своими и донорскими ооцитами, с ПГД и без, с подготовкой эндометрия и прочее, результат один, объективные данные — шеечное расположение узла, узел по данным УЗИ подрос, ответ хирургов — все сделаем, через 8 месяцев матка будет как новая.

Медицинская справка

Показания к хирургическому лечению:

• быстрый рост узла
• большие размеры узлов с симптомом сдавленная соседних органов
• обильные длительные кровотечения, приводящие к анемии
• выраженные боли
• подслизистая или шеечная локализации узлов
• осложнения — некроз или перекрут узла
• сочетании ММ с опухолями яичника, эндометриозом
• сочетании ММ с бесплодием при исключении других явных причин бесплодия
• подозрение на злокачественное перерождение узла.

Мою (уже смело могу так говорить, как родная после всех ожиданий и волнений) пациентку прооперировали, удалили узел, размер которого даже несколько опытных врачей УЗ-диагностики не смогли оценить достоверно.

Узел в реальности оказался около 9 см.

В конце ноября 2018 г. пациентка вновь появилась в клинике, сразу на 3- ий день и прямо с порога заявила: «Хочу сейчас в этом цикле. Канун Нового года, аисты устали по комнате летать, заждались!»

Так и решили, на заместительной гормональной терапии перенесли две криобластоцисты, с таким багажом и стажем пациентка категорически отказывалась переносить 1 эмбрион, попытка 9-я!

24.12.2018 года получили первый трёхзначный ХГЧ, а 30.12.2018 года на экране УЗИ-аппарата появилось заветное плодное яйцо, но уже тогда закралось сомнение, что оно там одно.

08 января УЗИ подтвердило двойню.

Счастье, волнение, тревога! Редукция?!

Вдох- выдох, консилиум с хирургами и акушерами — заключение: вынашивание двойни не противопоказано.

Условие — наблюдение у наших акушеров и выполнение всего необходимого по их первому требованию.

Сегодня, нам уже известно, что это королевская двойня — мальчик и девочка, моя пациентка под строгим бдительным наблюдением акушеров.